Aanmeldformulier

Voor aanmelding bij Fides hebben wij uw NAWTE-gegevens en geboortedatum nodig, ook als u de hulp zelf betaalt. Als u verzekerd bent en zich aanmeldt met een verwijzing van de huisarts, of als u uw kind aanmeldt met een verwijzing van de huisarts of beschikking vanuit uw woongemeente, dan hebben wij ook andere persoonsgegevens van u of uw kind nodig, zoals het BSN. Met de verwijzing/beschikking kunnen wij de hulp aan u of uw kind declareren bij de zorgverzekeraar (in geval van volwassenen) of bij de gemeente (in geval van jeugd -18).

Dit betekent dat er binnen Fides persoonsgegevens worden verwerkt. In het kader van de wet Gegevensbescherming brengen wij u op de hoogte van de gegevens die wij verwerken en hoe wij dit doen. Ook vragen we uw toestemming hiervoor.

 

De gegevens die wij nodig hebben om de hulp aan u of uw kind vergoed te krijgen, en/of vragenlijsten en facturen aan u te versturen, en om bijvoorbeeld psychologisch onderzoek te kunnen verrichten (indien van toepassing), kunt u invullen in de onderstaande tabel. Leest u goed de toelichting bij de vragen, want sommige vragen hoeven niet in alle gevallen ingevuld te worden.

Naast deze gegevens zullen tijdens het hulpverleningstraject psychologische gegevens worden verzameld die opgeslagen worden in een cliëntdossier dat wij vanuit de wet 15 jaar moeten bewaren. U hebt als cliënt recht op inzage, rectificatie en vergetelheid. Dit laatste houdt in dat u ons op elk moment na het einde van de hulpverlening kunt vragen om al uw gegevens te verwijderen. Voor informatie over hoe en in welke gevallen we gegevens bewaren en verwijderen, verwijzen we u naar de privacy policy op onze website.

 

Geeft u ons toestemming om de onderstaande gegevens, en de psychologische gegevens die tijdens het hulpverleningstraject worden verzameld, in ons bezit te hebben vanaf de aanmelding tot 15 jaar na sluiting van het dossier?

 

U kunt de vakjes aanvinken door aanklikken. Een ingevuld en aangevinkt formulier geldt als getekend.